申请人：______________
法定代表人：_____________
本申请人所属(写明船籍和船名)，于______年______月______日______时______分在(写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故，给(写明受损害方的国籍和名称)造成重大经济损失。根据(援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释)的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下：
(写明请求限制责任的`债权种类、金额和责任限制总额等)
此致
中华人民共和国______海事法院
申请人：_______(公章)
_____年______月______日
附：(写明享有责任限制权的证明材料)
申请人：单位名称、国籍、地址
法定代表人：姓名、职务
申请事项：______________________________________________________
事实和理由：____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事法院
申请人：(公章)
法定代表人：
日期：